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ACHILLESSEHNE

Achillodynie
Tendinopathie oder Tendopathie der Achillessehne
Achillessehnentendinose
Fersenschmerzen

Stoßdämpfer des Körpers

Als Achillodynie bezeichnet man einen schmerzhaften Zustand der Achillessehne. Der Schmerz kann sowohl im Ansatzbereich der Achillessehne am Fersenbein, im Sinne einer Ansatztendinopathie, einer Erkrankung des Sehnengewebes, oder diffus im hinteren Unterschenkel lokalisiert auftreten.

Meist handelt es sich um eine chronische, degenerative Erkrankung, die mit Schmerzen bei Belastung einhergeht.

Ursachen: Sehnenbeschwerden können akut oder chronisch entstehen und daher in diese zwei Entstehungsformen unterteilt werden:

Akute Sehnenbeschwerden / Tendinopathie, Tendinits

Akute Sehnenbeschwerden können durch ein Trauma entstehen, wobei hier oft der Auslöser in keinem Verhältnis zur Schwere des Traumas steht, wenn bereits zuvor eine Degeneration der Sehne stattgefunden hat. Beispielsweise eine Teil- oder sogar Komplettruptur/Riss der Achillessehne beim Stufensteigen.

Wenn es dabei zu einer adäquaten Entzündung kommt, ist dies eine gewünschte Reaktion, da im Rahmen der Wundheilung durch die Freisetzung des Gewebshormons Prostaglandin E2 Bindegewebszellen, genauer Fibroblasten (bei der Sehne wird diese auch Tenoblast genannt), die eine Reparatur in Gang setzen aktiviert werden und damit Heilung stattfinden kann.

Demgegenüber stehen die chronischen Sehnenbeschwerden, bei denen oft eine unzureichende Entzündungsreaktion und damit in Gang gesetzte Wundheilung stattfindet.

Chronische Sehnenbeschwerden / Temdompathie, Tendinos

Chronische Sehnenbeschwerden werden eher durch monotone Belastungen als durch zu hohe Belastung oder zu wenig Pause ausgelöst.

Hier können drei Phasen, die nacheinander durchlaufen werden, unterschieden werden:

 

  1. Reaktive Tendinopathie – Sehnenzellen (Fibroblasten) aktiv: Beschwerden, die nach der Belastung entstehen und bei Ruhe innerhalb von 72h komplett verschwinden. Die aktiven Sehnenzellen versuchen eine Adaptation des Gewebes zu bewirken. Hier kann es noch zu einer Regeneration kommen, unter unveränderten Belastungen kommt es zu Phase 2.
  1. Tendon disrepair – Sehnenzellen hyperaktiv: es kommt zu einer vermehrten Produktion von Kollagen Typ III, dieses kann schnell produziert werden. Die Problematik hierbei ist, dass dieses nicht für Zugbelastungen ausgelegt und somit für Sehnen ungeeignet ist. Das benötigte Kollagen vom Typ I, aus welchem gesunde Sehnen zu 90% bestehen, geht dadurch verloren und die Sehnenbelastbarkeit sinkt deutlich. Dadurch können bereits geringere mechanische Beanspruchungen zu einer Überlastung bzw. Schmerzen der Sehne führen. In dieser Phase bleiben Schmerzen länger als 72h und verschwinden etwa nach 5 Tagen. Hier können hochdosierte Voltaren oder Cortison-Infiltrationen, zur Hemmung der überschießenden Zellaktivität, hilfreich sein.
  1. Degenerative Tendinopathie – Sehnenzellen inaktiv: In dieser Phase kommt es bereits bei geringen Belastungen zu Schmerzen. Es kommt teils zu tastbaren Knoten in der Sehne und die Bildgebung zeigt ein degeneriertes „Sehnenloch“ bei der Ultraschall- oder MRT-Untersuchung sowie eine Neovaskularisation, eine Einsprießung von ineffektiven Blutgefäßen in die Sehne. Der Einsatz eines Corticosteroids wie Cortison ist hier nicht mehr wirksam. Der Fokus der Therapie richtet sich auf den noch nicht degenerierten Anteil der Sehne.
Exkurs Cortison / Cortisoninjektion
Häufig werden, auch mehrfach, Injektionen von Corticosteroiden (Cortison) in Sehnen mit Beschwerden verabreicht. Dies macht im Fall einer „Tendon disrepair“ durchaus Sinn (siehe oben). Eine große Studie konnte z.B. bei 1-3 Injektionen (mehr als 3 Injektionen sollten nicht vorgenommen werden, da dann laut Guidelines jedenfalls die Nachteile überwiegen) mit mindestens 4 Wochen Abstand zwischen den Injektionen, inkl. der Durchführung eines Übungsprogramms, gute Ergebnisse aufzeigen.1 Jedoch wird die Zellaktivität und damit die Regenerationsfähigkeit (=Fähigkeit des Gewebeumbaus in ein funktionell belastbares) langfristig deutlich herabgesetzt, da die Halbwertszeit bei in Sehnen injiziertem Cortison bei 2-3 Monaten liegt. Somit sind nach 6 Monaten immer noch etwa 25% Corticosteroide im Gewebe vorhanden. Aus diesem Grund werden in nördlichen Ländern wie Skandinavien sehr selten Injektionen von Corticosteroiden angewandt, sondern eine ultraschallgesteuerte Sklerosierungstherapie, die auf eine Verödung der Gefäßneubildungen (Neovaskularisation) abzielt, welche sehr positiv auf den Schmerz Einfluss nehmen kann und die Physiologie der Regeneration nicht negativ beeinflusst.

Je nach Lokalisation der Schmerzen können hierbei verschiedene Krankheitsbilder unterschieden werden:

  • Paratendinopathie: im Bereich des Gleitgewebes um die–Sehne
  • Ansatzferne Tendinopathie der Achillessehne: im Bereich 2-7cm oberhalb der Insertion am Fersenbein
  • Insertionstendinopathie: im Bereich des Ansatzes der Achillessehne am Fersenbein
  • Achillobursitis: im Bereich des Schleimbeutels zwischen Achillessehne und Fersenbein
Arthrose Ursachen

Mögliche Ursachen

 

  • Fehl- und Überbelastung des Beines durch vorangegangene Traumen im Beinbereich, eine Beinlängendifferenz oder einen Beckenschiefstand
  • Trainingsfehler bzgl. Trainingsumfang oder Intensität
  • zumeist Monotonie im Training/bei der Belastung
  • Schwierigkeiten bei der Stellung der Beinachse
  • reduzierte muskuläre Dehnungs- bzw. Gleitfähigkeit der Wadenmuskulatur und -faszie
  • ungeeignetes Schuhwerk
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    Typische Symptome

      • Anlauflaufschmerz nach dem Aufstehen
      • Schmerzen am Beginn, während oder nach der körperlichen Belastung/dem Sport
      Gut zu wissen

      Achillessehnenverdickungen entstehen zumeist nicht durch eine Entzündung2,3 – oft wird fälschlicherweise von einer Achillessehnenentzündung gesprochen – sondern durch vermehrte extrazelluläre Flüssigkeit (nicht an Hyaluronsäure gebundenes Wasser), welche bei Über- bzw. Fehlbelastung als Schutz dienen soll. Auf Dauer kommt es dadurch jedoch zu einer Gewebeminderdurchblutung und der damit verbundenen Degeneration sowie fallweisen Verkalkung der Sehne.

      In unserer Praxis erleben wir als auslösende Faktoren häufig Monotonie im Training, Über- oder Fehlbelastung sowie Beeinträchtigungen der Gleitfähigkeit von in Kontakt stehenden Strukturen in Folge vorangegangener Supinationstraumen oder anderer Verletzungen im Beinbereich.

      Stoßwellentherapie im Bereich der Achillessehne

      Stoßwellentherapie im Bereich der Achillessehne

      „Goldstandard der Achillessehnenrehabilitation“

      Der Goldstandard der Sehnenrehabilitation ist eine Kombination aus Stoßwellentherapie und spezifischem Training. Die Achillodynie ist unter den „Standardindikationen für Stoßwellentherapie“ der DIGEST (Deutschsprachige internationale Gesellschaft für Extrakorporale Stoßwellentherapie) gelistet, was die guten Aussichten auf Heilung durch die Stoßwellentherapie deutlich macht.

      Rompe JD. hat sich intensiv mit Behandlungsoptionen bei Achillessehnenbeschwerden beschäftigt und dabei herausgefunden, dass Stoßwellentherapie eine effektive und anhaltende Verbesserung bewirken kann.4,5,6

      Die Stoßwellentherapie führt neben einer lokalen Schmerzlinderung durch die Anregung des Zellstoffwechsels, auch zu einer schnelleren Heilung der Achillessehne. Nach unseren Erfahrungen ist hier neben der Behandlung der Achillessehne selbst, auch die ergänzende Behandlung der umliegenden Faszien, wie der Faszien der Wadenmuskulatur, mit Hilfe der Faszienstoßwellentherapie zielführend.

        Literatur
        1. Johannsen F, Olesen JL, Øhlenschläger TF, Lundgaard-Nielsen M, Cullum CK, Jakobsen AS, Rathleff MS, Magnusson PS, Kjær M. Effect of Ultrasonography-Guided Corticosteroid Injection vs Placebo Added to Exercise Therapy for Achilles Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022 Jul 1;5(7):e2219661. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.19661. PMID: 35816306; PMCID: PMC9274322.
        2. Kahn (2002): „get rid of the chronic inflammation myth”
        3. Canosa-Carro L, Bravo-Aguilar M, Abuín-Porras V, et al. Current understanding of the diagnosis and management of the tendinopathy: An update from the lab to the clinical practice. Dis Mon. 2022;68(10):101314. doi:10.1016/j.disamonth.2021.101314
        4. Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli N. Eccentric loading, shock-wave treatment, or a wait-and-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis: a randomized controlled trial [published correction appears in Am J Sports Med. 2007 Jul;35(7):1216]. Am J Sports Med. 2007;35(3):374-383. doi:10.1177/0363546506295940
        5. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jan;90(1):52-61. doi: 10.2106/JBJS.F.01494. PMID: 18171957.
        6. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2009;37(3):463-470. doi:10.1177/0363546508326983